Author: Witkac.pl
Last saved by: Ewelina Matyja

Załącznik nr 7

NAGRODA GOSPODARCZA
PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W KATEGORII: 
BADANIA+ROZWÓJ

Szczegóły dotyczące kategorii określone są w § 7 pkt. 1 Regulaminu.
* wypełniają podmioty prowadzące działalność gospodarczą

INFORMACJE OGÓLNE

INSTYTUCJA ZAPROSZONA DO ZGŁASZANIA KANDYDATÓW
Nazwa Instytucji |
Osoba do kontaktu | Imię i Nazwisko |
| Telefon |
| E-mail |

KANDYDAT DO NAGRODY
Nazwa zgłaszanego podmiotu |
Adres | Ulica |
| Kod pocztowy |
| Miasto |
Adres www |
Nazwiska i imiona osób prowadzących/zarządzających oraz funkcje jakie pełnią lub przedstawicieli/kierowników zespołów badawczych i jednostek naukowych |
Informacje o strukturze właścicielskiej przedsiębiorstwa* |
Numer KRS lub CEIDG* |
Osoba do kontaktu | Imię i Nazwisko |
| Telefon |
| E-mail |

UZASADNIENIE
Przygotowane przez Instytucję zaproszoną do zgłaszania kandydatów (do 1800 znaków)

CZĘŚĆ MERYTORYCZNA
(Max. 3000 znaków w każdym z pól opisowych)

Doświadczenie i dotychczasowa działalność

Opis innowacji produktowej lub technologicznej, wpisującej się w listę Krajowych Inteligentnych Specjalizacji (uwzględniający charakterystykę innowacji oraz zakładane korzyści z jej wprowadzenia)

Etap wdrażania innowacji

Możliwość ekspansji innowacji (w tym wskazanie: docelowych odbiorców innowacji, pozycji na rynku oraz prognozy rozwoju Kandydata)

Pozyskane środki finansowe na rozwój innowacji ( w tym: rodzaj dofinansowania, inwestycji, informacje o podmiocie finansującym)

Ochrona prawna produktu lub technologii (np. ochrona patentowa)

Dodatkowe informacje (np. otrzymane wyróżnienia i nagrody)

DANE FINANSOWE

Data rozpoczęcia projektu |
Dotychczas poniesione nakłady finansowe |
Liczba osób pracujących przy projekcie |
Perspektywa zysków w ciągu trzech lat | 2022 | 2023 | 2024

OŚWIADCZENIA I PODPISY
Oświadczenia (wypełnia osoba/y upoważniona/e do reprezentowania Kandydata)

Oświadczam, że po zapoznaniu się z Regulaminem Nagrody Gospodarczej Prezydenta RP akceptuję jego wszystkie postanowienia i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa w Konkursie, zobowiązując się do stosowania i przestrzegania Regulaminu. Dane zawarte we wniosku zgłoszeniowym są zgodne ze aktualnym stanem faktycznym.

Oświadczam, że przeciwko przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej jakiekolwiek postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe.

Oświadczam, że członkowie Zarządu lub Współwłaściciele nie byli skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem za przestępstwo popełnione przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi oraz za przestępstwo skarbowe.

Oświadczam, że przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości w płatnościach o charakterze publiczno-prawnym.

Oświadczam, że korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolności do czynności prawnych.

Miejscowość i data | Pieczęć przedsiębiorcy i podpis/y osoby/ób upoważnionej/ych do reprezentacji zgodnie z danymi rejestrowymi

Zgoda (wypełnia osoba upoważniona do reprezentowania Kandydata)
Niniejszym, wyrażam zgodę na wykorzystanie przez Kancelarię Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej firmy przedsiębiorcy, logo oraz przekazanych materiałów w celach informacyjnych oraz promocyjnych, związanych z  organizowanym Konkursem o Nagrodę Gospodarczą Prezydenta RP, poprzez m.in. zamieszczenie na stronie internetowej, w mediach społecznościowych oraz innych materiałach elektronicznych i papierowych związanych z promocją Konkursu;
Miejscowość i data | Pieczęć przedsiębiorcy i podpis/y osoby/ób upoważnionej/ych do reprezentacji zgodnie z danymi rejestrowymi

Zgoda (wypełnia osoba upoważniona do reprezentowania Kandydata)
Niniejszym, wyrażam zgodę na przetwarzanie przekazanych w formularzu zgłoszeniowym danych osobowych przez Organizatora w celu przeprowadzenia konkursu, wyłonienia laureatów, przyznania nagród oraz publikacji wyników konkursu.
Miejscowość i data | Pieczęć przedsiębiorcy i podpis/y osoby/ób upoważnionej/ych do reprezentacji zgodnie z danymi rejestrowymi
Podpis reprezentanta Instytucji zaproszonej do zgłaszania Kandydatów
Miejscowość i data | Pieczęć Instytucji i podpis osoby upoważnionej

wniosek wygenerowano w systemie witkac.pl

Kancelaria Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej