Author: Witkac.pl
Last saved by: Ewelina Matyja

Załącznik nr 4

NAGRODA GOSPODARCZA
PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W KATEGORII:  
MIĘDZYNARODOWY SUKCES

Szczegóły dotyczące kategorii określone są w § 6 pkt. 3 Regulaminu.

INFORMACJE OGÓLNE

INSTYTUCJA ZAPROSZONA DO ZGŁASZANIA KANDYDATÓW
Nazwa Instytucji |
Osoba do kontaktu | Imię i Nazwisko |
| Telefon |
| E-mail |

KANDYDAT DO NAGRODY
Nazwa zgłaszanego przedsiębiorstwa |
Adres | Ulica |
| Kod pocztowy |
| Miasto |
Adres www |
Nazwiska i imiona osób zarządzających lub reprezentujących, ze wskazaniem pełnionych funkcji |
Informacja o strukturze właścicielskiej przedsiębiorstwa |
Numer KRS/CEIDG |
Osoba do kontaktu | Imię i Nazwisko |
| Telefon |
| E-mail |

UZASADNIENIE
Przygotowane przez Instytucję zaproszoną do zgłaszania kandydatów (do 1800 znaków)

CZĘŚĆ MERYTORYCZNA
(Max. 3000 znaków w każdym z pól opisowych)

Charakterystyka działalności przedsiębiorstwa (uwzględniająca w szczególności: datę założenia; misję, wizje i podstawowe cele działalność; informację o właścicielach; profil działalności, branżę; wskazanie lokalizacji, przedmiotu i obszaru jej działalności)

Znaczenie przedsiębiorstwa na międzynarodowym rynku

Opis rozwiązań i działań przedsiębiorstwa, które przyczyniły się do wzrostu konkurencyjności na rynku międzynarodowym

Najważniejsze własne technologie i produkty (nazwa produktu/marki, udział w sprzedaży)

Otrzymane nagrody, wyróżnienia, uznane światowe certyfikaty i znaki jakości

Sposób, w jaki firma przyczynia się do budowy pozytywnego wizerunku Polski na świecie

Dodatkowe informacje (np. działalność społeczna lub charytatywna, promowanie zasad odpowiedzialnego biznesu)

DANE FINANSOWE

| 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020
Przychody z całkowitej sprzedaży w mln zł | | | | |
Przychody z eksportu w mln zł | | | | |
Średni wzrost przychodów z eksportu w stosunku do poprzedniego roku (%) | | | | |
Zysk netto w mln zł | | | | |
Nakłady inwestycyjne w mln zł | | | | |

Udział polskich surowców 
i podzespołów w produkcji 
lub sprzedaży w %

Liczba zatrudnionych osób | | | | |
Procent osób zatrudnionych na umowę o pracę | | | | |
Średnia płaca brutto | | | | |

Rynki zbytu
Kraj | Wartość przychodu w mln złotych
| 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020

OŚWIADCZENIA I PODPISY
Oświadczenia (wypełnia osoba/y upoważniona/e do reprezentowania Kandydata)

Oświadczam, że po zapoznaniu się z Regulaminem Nagrody Gospodarczej Prezydenta RP akceptuję jego wszystkie postanowienia i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa w Konkursie, zobowiązując się do stosowania i przestrzegania Regulaminu. Dane zawarte we wniosku zgłoszeniowym są zgodne ze aktualnym stanem faktycznym.

Oświadczam, że przeciwko przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej jakiekolwiek postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe.

Oświadczam, że członkowie Zarządu lub Współwłaściciele nie byli skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem za przestępstwo popełnione przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi oraz za przestępstwo skarbowe.

Oświadczam, że przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości w płatnościach o charakterze publiczno-prawnym.

Oświadczam, że korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolności do czynności prawnych.

Miejscowość i data | Pieczęć przedsiębiorcy i podpis/y osoby/ób upoważnionej/ych do reprezentacji zgodnie z danymi rejestrowymi

Zgoda (wypełnia osoba upoważniona do reprezentowania Kandydata)
Niniejszym, wyrażam zgodę na wykorzystanie przez Kancelarię Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej firmy przedsiębiorcy, logo oraz przekazanych materiałów w celach informacyjnych oraz promocyjnych, związanych z organizowanym Konkursem o Nagrodę Gospodarczą Prezydenta RP, poprzez m.in. zamieszczenie na stronie internetowej, w mediach społecznościowych oraz innych materiałach elektronicznych i papierowych związanych z promocją Konkursu.
Miejscowość i data | Pieczęć przedsiębiorcy i podpis/y osoby/ób upoważnionej/ych do reprezentacji zgodnie z danymi rejestrowymi

Zgoda (wypełnia osoba upoważniona do reprezentowania Kandydata)
Niniejszym, wyrażam zgodę na przetwarzanie przekazanych w formularzu zgłoszeniowym danych osobowych przez Organizatora w celu przeprowadzenia konkursu, wyłonienia laureatów, przyznania nagród oraz publikacji wyników konkursu.
Miejscowość i data | Pieczęć przedsiębiorcy i podpis/y osoby/ób upoważnionej/ych do reprezentacji zgodnie z danymi rejestrowymi

Podpis reprezentanta Instytucji zaproszonej do zgłaszania Kandydatów
Miejscowość i data | Pieczęć Instytucji i podpis osoby upoważnionej

wniosek wygenerowano w systemie witkac.pl

Kancelaria Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej